Naar de inhoud
Menu
Burger
Wonen & (ver)bouwen
Afval, natuur & milieu
Mobiliteit & wegenwerken
Onderwijs & kinderopvang
Sociale hulp, zorg & welzijn
Vrije tijd & evenementen
Werken & ondernemen
Bestuur & organisatie
Zoeken
U bent hier
Home
Ritten-aanvraagformulier voor gebruikers van de Mobitwin Centrale
Ritten-aanvraagformulier voor gebruikers van de Mobitwin Centrale
PERSOONSGEGEVENS GEBRUIKER:
Voornaam
Verplicht
Naam
Verplicht
Lidnummer Mobitwin Centrale
Telefoon/GSM
Verplicht
E-mail
Verplicht
E-mailadres bevestigen
Verplicht
GEGEVENS BETREFFENDE DE RIT:
Reden van vervoer:
Verplicht
Datum Rit
Verplicht
Aantal ritten
*
enkele rit
heen-en terugrit
Tijdstip ophalen
Verplicht
Tijdstip terugbrengen
Wachttijd door chauffeur?
*
Ja
Nee
Aantal personen te vervoeren
*
1 persoon: lid Mobitwin Centrale
2 personen: lid Mobitwin Centrale + begeleider (geen lid Mobitwin Centrale)
2 personen: lid Mobitwin Centrale + begeleider (lid Mobitwin Centrale)
Huisdieren te vervoeren
*
Nee
Ja
Specifieer
ADRES startplaats (=ophalen):
Straat
Verplicht
Hnr
Verplicht
Bus
Postcode
Verplicht
Stad/gemeente
Verplicht
ADRES bestemming:
Straat
Verplicht
Hnr
Verplicht
Bus
Postcode
Verplicht
Stad/gemeente
Verplicht
Eventuele hulpmiddelen waarmee rekening moet worden gehouden?
geen
looprek (niet opvouwbaar)
looprek (opvouwbaar)
rollator (niet opvouwbaar)
rollater (opvouwbaar)
wandelstok
andere
Andere...
Wil je nog bijkomende informatie delen, dan kan dat hieronder:
ik geef toestemming om mijn gegevens te verwerken volgens de privacyverklaring
Verplicht
Laat dit veld leeg
